Anexo caso 4: Seminario VPH e introducción de la vacuna en el sistema público

Seminario fahe

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2da parte del caso 2

comente en el blog con su grupo, sus conclusiones o reflexiones sobre el pdf. de los bebés llamados genéricamente baby Doe y el artículo del Dr. M. Parra sobre procedimientos invasivos.

Procedimientos Invasivos en Diagnóstico Prenatal (Dr. M. Parra)

El screening de alteraciónes cromosómicas en el embarazo se puede realizar mediante hallazgos ecográficos (translucencia nucal, ausencia del hueso nasal, la regurgitación tricuspídea, la alteración del ductus venoso, etc.), asociado a medición de niveles séricos de gonadotropina coriónica y la proteína placentaria asociada al embarazo.
El problema de estos métodos no invasivos es la tasa de falsos positivos que fluctúan entre 3 y
5%, debido a la implicancia que tiene predecir una posible trisomía y que finalmente nazca un neonato normal.

El diagnóstico de certeza del cariotipo fetal solo es posible a través de algún procedimiento
invasivo (toma de una muestra de líquido amniótico, tejido placentario o sangre fetal), lo cual favorablemente elimina la incertidumbre del falso positivo, sin embargo, implica un riesgo de pérdida reproductiva de alrededor del 1%.

Por esto mismo, es muy importante señalar que la utilización de estos métodos invasivos requiere un adecuado consejo, donde se respete la autonomía de las pacientes y se entregue una acabada información sobre los beneficios y desventajas de realizar el procedimiento.

Por otro lado, podríamos cuestionarnos si los beneficios que entregan los métodos invasivos pesan mas que el posible daño al embrión en un país como Chile en que el aborto no esta permitido, y estos beneficios se limitan solamente a una mayor información para la madre y al manejo oportuno de posibles complicaciones (atresia esofágica por ej.)

"La prevalencia de procedimientos invasivos en nuestro
estudio fue de 0,45%, cifra muy inferior a la reportada en países
donde el aborto está legalizado, las cuales son superiores
al 5%, dependiendo del tipo de cribado de aneuploidía utilizado"

Llama la atención la diferencia señalada en este estudio, donde concluyen que se debe a un buen aconsejamiento. Por otro lado, como bien nos dijo un médico obstetra del Hospital San Borja Arriarán, cuando se les ofrece este tipo de procedimientos a las pacientes, no se muestran interesadas.

Analisis del Caso BABY DOE

Click aqui para leer el caso

Para darle un orden lógico que nos ayude a elaborar conclusiones, vamos a desarrollar este caso desde sus antecedentes. Los invitamos a leer este análisis y enriquecer también la discusión con sus aportes.

Antecedentes del caso:

Niño con polipatología: Síndrome de Down, fístula traqueo-esofágica y atresia esofágica.

Posibles caminos a seguir:

- Operación de las malformaciones gastro-respiratorias con 90% de probabilidad de éxito.

- No permitir la operación con desenlace fatal para el recién nacido

Elección de los padres:

- No permitir la operación

Consejería:

- A cargo del obstetra de referencia Walter Owens

Tipo de enfoque en la consejería:

- De tipo persuasivo más que informativo

Primer punto a reflexionar, sobre el modo de asesoría médica que prestó en este caso el obstetra Owens. Habría sido éticamente correcto presentar a los padres toda la información disponible, las soluciones con sus ventajas y desventajas, para que de esta forma ellos tomaran una decisión informada y no dar cabida a posibles influencias de terceros.

Consideramos hasta este punto la posibilidad de decisión de los padres, debido a que en el momento del caso no existía legislación con respecto a situaciones de este tipo.

Reacción del entorno médico:

- Rechazo a la decisión de los padres

Acción de tipo responsable, ante una decisión que a todas luces se mostraba al menos polémica.

Consecuencias:

- Audiencia ante juez John Baker

- Se cita a declarar a Owens que mantiene su postura

- Se cita a declarar al padre de BABY DOE quien estaba de acuerdo con la postura de Owens

Características de la audiencia:

- Sin registros

- Sin tutor ad litem para BABY DOE

El hecho de que no existan registros ni tutor ad litem (click aqui para su significado) para Baby Doe da para pensar en un proceso que más que querer el bienestar del niño, busca una acción de autodefensa que evite consecuencias legales o de imagen hacia el hospital. También, el hecho de que no haya tutor es una muestra de la poca conciencia sobre la vida que se desenvuelve in utero, ya que no se consideran los mejores intereses del niño.

Decisión del juez y consecuencias:

- Padres tienen derecho de tomar la decisión con respecto a tratar o no al niño

No hay legislación, decisión ajustada a la ley pero éticamente reprochable.

- Apelación por parte del abogado del distrito en dos instancias. Ambas fallaron.

- Última apelación a la Corte Suprema federal de EEUU. El caso no alcanza a llegar a Washington DC antes de la muerte del niño a los 6 días de edad.

Fecha nacimiento del niño:

- 9 de Abril del año 1982

Consecuencias de su caso:

- 30 de Abril del mismo año la Secretaría de Servicios Humanos y de Salud prohibió la discriminación en contra de los discapacitados en casos futuros.

- DHHS dictamina que es ilegal y discriminatorio suspender la alimentación o el soporte médico de pacientes nacidos discapacitados.

- En 1984 se aprueba la ley “The Baby Doe Rules” que condena como abuso y negligencia, más que como discriminación, la no aplicación del tratamiento médico indicado a un niño, cualquiera sea su condición, salvo en casos excepcionales.

Debido al impacto mediático y a la reflexión más profunda sobre este caso, inmediatamente después de la muerte de Baby Doe, comienzan a desarrollarse políticas y legislaciones que protejan la vida de los discapacitados. Esto, que lamentablemente es tardío, al menos marca un precedente sobre la responsabilidad que tiene el estado de proteger la vida humana en consonancia con todos los tratados internacionales de derechos humanos.

Para finalizar, utilizando los conceptos de la ley “The Baby Doe Rules” recalcamos que en este caso hubo una negligencia y de esta forma abuso hacia una vida humana, la cual se vio abruptamente abreviada debido principalmente a una débil legislación y teniendo como factores añadidos, una mala asesoría médica, una posible desidia con respecto a los mejores intereses del niño y lo que engloba a todas éstos factores, una pobre discusión bioética sobre casos de este tipo y su manejo.

Caso 5: Técnicas de Reproducción Asistida

Ana (30) y Miguel (34) son una pareja que inició su estudio de infertilidad después de tres años de intentarlo sin éxito. Han acudido a dos centros de medicina reproductiva y a la clínica universitaria.

En todos les han dicho lo mismo. Tienen el diagnóstico de Infertilidad de causa desconocida.

Todos los exámenes hasta ahora han sido normales. En la última consulta se les plantea la posibilidad de una Fertilización in vitro (FIV) y en este centro se evita el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica, a través de la congelación de embriones supernumerarios de un solo procedimiento de inducción de ovulación. Tiene además, este procedimiento, el agregado de ser más económico que las sucesivas inducciones de ovulación.

Ellos desean fuertemente ser padres, pero no se habían planteado la posibilidad de tener embriones congelados.

·PREGUNTA Nº1
Revise los aspectos biológicos de la situación clinica planteada y señale cuales son los puntos en los que aún no tiene claridad. Trate de contestar según lo que sabes o logras averiguar con tu docente.

Nuestra duda en primer lugar es si ¿se realizó un estudio acabado como para concluir que la infertilidad es de causa “desconocida”?. Asumimos que si se va a intentar una fertilización in vitro se cuenta con estudios de espermiograma en el hombre; de ovulación y de indemnidad tubo-peritoneal en la mujer. Sin embargo, hay estudios que pudieran no haberse hecho, tales como: Laparoscopia diagnostica, para descartar una posible endometriosis; Estudio inmunológico: anticuerpos, estudio de trombofilia.

Seguramente se hicieron todos los exámenes necesarios, ya que visitaron 3 centros sin obtener resultados, por lo que la fecundación in-vitro pareciera ser su última posibilidad. La ventaja de éste se realiza una solo vez es, y evita repetidos tratamientos de hiperestimulación ovárica , obteniéndose óvulos que son fertilizados y luego congelados, listos para su implantación, por lo que en caso de que falle el método, se tienen otros embriones de reserva para implantar. De este modo, se evitan embarazas múltiples (que son riesgosos tanto para la madre como para los fetos).

·PREGUNTA Nº2
Aparte de los dilemas derivados de la congelación de embriones:
¿Qué otras situaciones (legales, sociales, económicas, familiares) debe enfrentar una pareja que solicita Técnicas de Reproducción Asistida (ART)?

Legales: Chile no cuenta con una legislación de tratamiento de embriones y tampoco se ha estipulado qué hacer con aquellos óvulos fecundados en estado de pronúcleo sobrantes, aquellos que nunca van a ser reclamados por sus progenitores. Está en discusión si estos embriones pueden ser donados a otras parejas, pero aun así, quedarían embriones “sobrantes”.

Por otro lado, hay cierto consenso en habilitar estos métodos a parejas casadas y parejas en relación estable, sin embargo podría haber controversia frente a mujeres solteras y lesbianas.

Sociales: Es válido pensar que podría existir una actitud egoísta por parte de las parejas que invierten tanto tiempo y dinero en lograr un embarazo por estos métodos, existiendo tantos niños que necesitan ser adoptados y queridos en un hogar. Sin embargo, a nadie se le puede imponer esto, y es igualmente válido querer concebir un hijo producto de la pareja.

Económicas: Estas técnicas son costosas, por lo que produce un sesgo entre la población que tiene la capacidad de pagar y la que no, estos últimos quienes son la mayoría, por lo que se vulnera el principio de Justicia. Además hay que considerar que puede fallar la técnica.

Familiares: En este ámbito es muy importante que los deseos de concebir un hijo vayan de la mano con una paternidad responsable, por lo que habría un dilema entre proporcionar estos métodos a libre demanda versus “requerimientos necesario” para acceder a ellos.

·PREGUNTA Nº3
¿Cuál es la reflexión ética sobre éstas técnicas?

Los problemas éticos que surgen debido a estas técnicas tienen múltiples aristas, por lo que hay que mirar el tema de forma integral, es decir, desde las implicancias concernientes al empleo de embriones, hasta los problemas relacionados con los niños nacidos por estas técnicas.

Embriones Congelados: El principal problema que plantean las técnicas de reproducción asistida es el manejo de embriones preimplantatorios, la congelación de los embriones supernumerarios y el destino que se les dará. Algunas interrogantes que surgen son:

· ¿Servirán para realizar el proyecto parental de sus progenitores?

· ¿Podrán ser donados a otras parejas infértiles, dentro de lo que se ha dado en llamar la “adopción prenatal”?

· ¿Serán destruidos o se dejarán morir?

· ¿Serán utilizados para fines de investigación o para la obtención de células troncales, en aras de una medicina regenerativa?

Para abordar estas interrogantes, en primer lugar, hay que tratar de definir cuál es estatuto del embrión y sus derechos respectivos, y por tanto, el respeto y protección que merece. Al respecto existen distintas posturas:

a) El embrión como persona potencial, con los mismos derechos que cualquiera

b) Que la formación de la persona es un proceso progresivo, por lo tanto se hace una distinción entre un embrión preimplantatorio y otro ya implantado.

c) Que surge en determinados momentos del desarrollo: por ejemplo, a la octava semana de gestación, momento en el cual se completó el proceso de organogénesis.

Determinar en qué momento el embrión merece ser llamado persona no es menor, ya que depende de cómo legisle un país al respecto, abrirá puertas o no a la investigación de células troncales, el cual es tema de un amplio debate.

Por otro lado, se ha visto en el último tiempo una mejora de las técnicas de congelación de ovocitos (lo cual no era factible) que permitirá almacenar dichos óvulos para su utilización posterior, por lo que podría ser una posible solución al problema de los embriones “sobrantes” que dan las técnicas actuales.

Más que dar una postura, nosotros creemos que es imperioso legislar sobre el tema, con el fin de que hayan normas y procedimientos claros tanto de la parte técnica, como de los embriones que permitan una práctica de técnicas de fertilidad sin irregularidades de ningún tipo (por ejemplo la instrumentalización del embrión y su utilización como un medio para la investigación).

Buscando en internet acerca del tema, encontramos un proyecto de ley escrito por el Senador Mariano Ruiz Esquide acerca de las técnicas de reproducción asistida. Nos parece muy bien la iniciativa (para leer click aquí)

Caso 4

Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde el consultorio por su Papanicolau.
La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, ésta le comunica que tiene una NIE I asociada a una cervicopatía por HPV.
La paciente no entiende de qué se trata y le pide una explicación en términos sencillos.

¿Tengo cáncer?, si no tengo ahora ¿Tengo posibilidad de tener cáncer? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos?
¿Qué es lo que hay que hacer? ¿Cómo me sucedió esto?

Le contestaríamos en un tono que le permita tranquilizarse...
Su PAP salió alterado, se encontró una lesión que necesita ser observada cada cierto tiempo y es causada por un virus llamado virus papiloma humano, el cual probablemente se contagió por vía de transmisión sexual. El contagio de este virus es muy frecuente en la vida de hombres y mujeres, independiente del estrato socio-económico y se relaciona con el número de parejas sexuales, esto quiere decir que entre mayor número de parejas sexuales, mayor probabilidad existe de tener una infección por este virus.

PREGUNTA Nº1:
• ¿Cómo le informaría ud. a la paciente de las preguntas anteriores?
• ¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus?
• ¿Tiene ud. la obligación de hacerlo?, ¿En qué casos sería obligación?
No, no tiene cáncer pero existe una mínima posibilidad de que esa lesión se transforme en un cáncer de cuello uterino, por eso es necesario vigilar mediante la toma periódica de PAP. También puede ocurrir que la lesión desaparezca, a esto se le llama infección transitoria.

PREGUNTA Nº2:
• Una paciente con una E.T.S. tiene más posibilidades de tener otra.
• ¿esto es una E.T.S.?
Sí, es una infección de transmisión sexual, aunque se describen casos de transmisión por fomites, esto aún no se ha comprobado en un cien por ciento. Hay que tener en cuenta lo frecuente que es esta infección en la vida de una persona y que gran parte de estas infecciones son de tipo transitorio, esto para no estigmatizar a las pacientes afectadas por el virus.

PREGUNTA Nº3: La paciente quiere que ud. le explique al marido, quién la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera. ¿Qué le dice ud.?
Atendemos su solicitud, entendiendo que esta situación compete a la pareja, no solo a la paciente. Evitamos así también confusiones y mal interpretaciones sobre el estado de salud y la causa de contagio de la paciente.

PREGUNTA Nº4: La paciente le comenta que para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. Ella pregunta: ¿existe alguna vacuna que las proteja, dr.?
¿Qué le dice ud.?
Sí, existe una vacuna que protege de los tipos de virus papiloma que causan el cáncer cervico-uterino. El costo de esta vacuna es bastante elevado y no está cubierta por FONASA, es decir, el usuario debe pagar el 100% del costo de ésta.

Caso 3

ABORTO

Paciente de sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquía. Signos vitales; PA 120/80, pulso 110 x min, FR 16 x min, T° 37,5°C.

En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.

Al examen se constata útero grávido de aproximadamente 2° mes de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.

· Pregunta N°1

o ¿Cuál es el (los) diagnóstico(s) más probable(s) de la paciente?

De acuerdo a la historia clínica y examen físico y ginecológico de esta paciente hay algunos diagnósticos que fácilmente podemos descartar como por ejemplo una amenaza de aborto ya que esta se define como metrorragia con o sin dolor hipogástrico de tipo cólico y en la especuloscopía es posible observar un cuello uterino con el OCI (orificio cervical interno) cerrado, que no es el caso de la paciente que presenta un OCI dilatado, sin embargo tampoco es un aborto inevitable ya que este no presenta expulsión de restos ovulares, como la paciente si presenta expulsión de restos ovulares puede corresponder a un aborto incompleto. También podríamos sospechar de otro diagnóstico que es aborto séptico, el cual tiene varios criterios diagnóstico como por ejemplo: aborto, fiebre > 38°C, flujo de mal olor, dolor pelviano, movilización dolorosa del cérvix, de lo anterior la paciente presenta un aborto, fiebre de 37,5°C, flujo de mal olor, dolor pelviano, por lo que podríamos decir que efectivamente está cursando con un aborto séptico en evolución. Para el último diagnóstico debemos tener presente la epidemiología de Chile en que la mayoría de los abortos sépticos son abortos provocados, aunque es posible encontrar otras causas como embarazo con DIU in situ y RPM de larga data, esto sumado al temor que siente la paciente al enfrentar a sus padres y contarles su condición. Por lo tanto podemos decir la paciente presenta un aborto provocado, incompleto y séptico en evolución.

Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo se requieren hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.

· Pregunta N°2

o ¿Qué debe hacer el médico?, ¿Qué valores y principios ve usted que están en conflicto?

El médico antes de tomar esta decisión que puede ser de suma trascendencia tanto a nivel familiar como médico-legal, debe reflexionar sobre los valores y principios que están en juego en esta situación. En primer lugar está el principio de la autonomía, ya que la paciente ha pedido expresamente que su secreto médico sea guardado, pero por otro lado se contrapone con el principio de la beneficencia, ya que si la paciente no es hospitalizada y tratada como corresponde puede tener su salud graves consecuencias, incluso un shock séptico y hasta la muerte. Como sabemos el secreto médico es una parte fundamental de la relación médico-paciente y debe respetarse siempre, salvo algunas excepciones y una de ellas es que el paciente no pueda tomar sus propias decisiones, ya que sea porque no es competente para hacerlo o no tiene la edad suficiente para ser responsable de sus acciones y decisiones, en este caso la paciente puede tener plena conciencia de sus actos y tener capacidad de discernimiento, pero es menor de edad y legalmente las decisiones médicas deben tomarlas sus representantes legales, en este caso sus padres. Por lo que nosotros creemos que el médico debe hablar con la paciente, a solas, explicarle cual es su estado de salud, sus complicaciones si no se trata de forma adecuada y oportuna y también hablar de los problemas médico-legales que pueden acarrear un aborto provocado en nuestro país, de forma que la paciente pueda decidir por su propia cuenta contarle a sus padres, de no ser ésta la situación creemos que el médico debe informar a los padres de la menor los diagnósticos a los que ha llegado, los posibles tratamientos, consecuencias y conseguir su consentimiento informado para hospitalizar a la paciente y realizar los exámenes necesarios para confirmar su estado y posterior tratamiento. Aunque como grupo creemos que si el médico logra establecer una buena relación con la paciente y logran tener una confianza adecuada, ella probablemente decidirá contarle a sus padres lo ocurrido y para eso el médico puede ayudarla bastante a enfrentar esta situación.

· Pregunta N°3

o ¿Cuáles diría usted que son las obligaciones del médico para…?

a) Con los padres ¿Qué derechos tienen? El médico tiene la obligación de dar a conocer a los padres la condición médica de su hija, las posibles opciones terapéuticas y los riesgos que corre con cada procedimiento que se le realice. Ya que creemos que los padres tienen el derecho a conocer el “por qué” de la hospitalización de su hija y no creemos que sea adecuado inventarles otro diagnóstico, ya que los padres con hijos menores de edad también forman parte de la relación médico-paciente, es más, se forma una triada (Médico-padres-paciente) que el médico debe respetar.

b) Con la paciente ¿Qué derechos tiene? La obligación del médico con la paciente es tratarla, no sólo la parte biomédica, sino incluirla en el modelo biopsicosocial de la medicina moderna, que implica tratar eficientemente su cuadro médico con mucha experticia y profesionalismo, haciendo todo lo que esté a su alcance para alcanzar la salud de la paciente. Sin embargo no debe olvidar la parte psicológica y social, en la se incluye apoyo emocional, empatía, educación, apoyo social.

c) Con la sociedad ¿Deberes del médico ante un aborto? En nuestro país el aborto es ilícito, por lo que el médico no debería permitir o realizar un aborto. Ante pacientes que le soliciten explícitamente que les realice uno, el debe educarlas sobre la ley de aborto y con mucha empatía solucionar dudas y temores que la paciente pueda presentar respecto a su embarazo, para lograr una mejor aceptación de él. Ante la situación descrita en el caso clínico el médico debería notificar la situación, ya que si no lo hace podría significar una penalización contra él.

· Pregunta N°4

Comente con su docente este caso y pregúntele si ha tenido alguna situación de confidencialidad que se oponga a otros principios. ¿Qué ha hecho?

Comentando este caso con un docente nos dice que como la paciente es menor de edad, el deber del médico es darle a conocer a los padres el diagnóstico de su hija, pero que en lo posible primero hay que hablar con la paciente y explicarle adecuadamente la situación y conversar con ella sus miedos e inquietudes para que ella pueda tomar la decisión por sí sola de contarle a sus padres su embarazo y posterior aborto; nos cuenta que en la mayoría de los casos la paciente accede a hablar con sus padres, pero con la ayuda del médico.

Control Prenatal

CASO CLÍNICO N° 2

Una embarazada de 37 años, cursando un embarazo de 13 semanas es llevada al servicio de urgencia en el curso de la noche. Su marido la encuentra a la vuelta del trabajo, muy alterada, llorando porque en la ecografía que se le realizó en su control de embarazo, le dijeron que tenía un riesgo alto de tener un hijo con Síndrome de Down. La paciente no solicitó que se le practicara ningún examen especial durante la ecografía ni se le pidió su consentimiento para ser infomada.

El consultorio al que asiste tiene un ecógrafo nuevo, con un grupo de médicos muy competentes y en constante perfeccionamiento en un centro de referencia medicina materno-fetal universitario.

PREGUNTA N°1

¿Sabe usted que es "riesgo de aneuploidía"?

Si, en primer lugar diremos que una aneuploidía es una alteración en el número de cromosomas de un individuo. Por ejemplo:

Trisomía 21-Síndrome de Down

Trisomía 18-Síndrome de Edwards

Trisomía 13-Síndrome de Patau

Y el riesgo de aneuploidía es la probabilidad que tiene una mujer (o una pareja) de tener un hijo con alguna alteración en el número de cromosomas.

¿Qué son los marcadores de aneuploidía?

Los marcadores de aneuploidía, como su nombre lo indica son instrumentos mediantes los cuales podemos definir el riesgo de aneuploidía y clásicamente se han dividido en dos: marcadores bioquímicos y ultrasonográficos.

Marcadores bioquímicos: Alfa-feto proteína (disminuída en trisomía 21), estriol, B-HCG (aumentada en trisomía 21) y PAPP-A (proteína A asociada al embarazo).

Marcadores ultrasonográficos: que están determinados por "variantes de la normalidad" que son más frecuentes en niños portadores de aneuploidía. Entre ellos podemos nombrar la translucencia nucal, ductus venoso, hueso nasal, fémur corto, hidronefrosis leve, intestino ecogénico, malformación cardíaca entre otros.

¿Qué riesgos tiene esta paciente? ¿Sabe definir el número de falsos positivos de esta situación?

El riesgo real de esta paciente de tener un hijo con una aneuplodía se llama Riesgo ajustado y corresponde al riesgo basal (edad + antecedentes) junto al riesgo de los marcadores (bioquímicos y USG).

- Riesgo basal: Si consideramos la edad de la paciente (37 años) y la edad gestacional del embarazo (13 semanas) podríamos decir según la tabla de Snijder que tiene una probabilidad de 1 en 152 de tener un hijo con aneuplodía. Acerca de los antecedentes no tenemos mayores datos para saber si esta paciente ha tenido un hijo anterior con Síndrome de Down u otra alteración cromosómica.

- Riesgo según marcadores: No se han realizado marcadores bioquímicos, sólo ultrasonográficos, de los cuales no sabemos cuáles ni cuántas anormalidades fueron detectadas por el ecografista. Pero por ejemplo si la translucencia fuera la anormal, con un valor de 4 mm, la probablidad de aneuploidía es 21%, en cambio si el valor es 7 mm, la probabilidad asciende a 64%.

Por lo tanto no es posible predecir el riesgo de esta paciente con los antecedentes aportados en el caso clínico.

Falsos positivos: en la translucencia nucal es de 5%, mientras que en la hipoplasia del hueso nasal es de 1,8%. Sin embargo la paciente debería conocer que la sola presencia de marcadores ultrasonógráficos no asegura que el feto y futuro hijo tenga Síndrome de Down, ya que se sabe que el porcentaje de hijos sanos que poseían translucencia nucal aumentada es elevada, por ejemplo:

Entre 3,5-4,4 mm - 86% de hijos sanos

Entre 4,5-5,4 mm - 77% de hijos sanos

Entre 5,5-6,4 mm - 67% de hijos sanos

Mayor de 6,5 mm - 31% de hijos sanos

PREGUNTA N°2

¿Qué problemas médicos, legales, éticos, vivenciales, cree usted que se producen asociados al caso presentado?

- Problemas médicos: En primer lugar se presenta el problema médico, incógnito para los lectores de este caso clínico en el cual no se señala el motivo de asistencia al servicio de urgencia de la madre esa noche, éste puede o no estar conectado con la noticia recibida en el consultorio durante su control prenatal. Sin embargo nosotros creemos que efectivamente esta noticia pudo haber alterado el ambiente psicológico de esta mujer, causando un gran estrés, el cual está demostrado que es un factor de riesgo primordial en la infección bacteriana ascendente, la cual es factor de riesgo a su vez de aborto y parto prematuro, el cual puede ser el motivo de la consulta a la urgencia. Esta hipótesis necesita un tiempo para su desarrollo, pero en el caso clínico no se especifica el tiempo transcurrido entre el control en el consultorio y la consulta a la urgencia de esta mujer, por lo que puede ser válida nuestra idea.

- Problemas legales: Si a consecuencia del problema médico que se produjo en esta mujer y que la motivó a ir a urgencia, este feto sufre algún daño o muere, creemos que la pareja podría incluso levantar una demanda contra el equipo médico del consultoro por alterar su estado psicológico y como consecuencia haber causado un aborto en un embarazo que cursaba hasta ese momento de modo normal.

- Problemas éticos: ocurren principalmente dos problemas en esta situación. El primero es que se realiza esta "medición o prueba" al feto durante la ecografía sin el conocimiento ni consentimiento de la madre, lo cual pasa a llevar el principio de autonomía y en segundo lugar se le da a conocer este alto riesgo de que su hijo tenga síndrome de Down cuando ella tampoco autorizó ser informada, ya que no sabía que se le estaba realizando esta medición. Se desprende de lo leído en el caso clínico que la madre tampoco recibió la información de una buena manera, esto quizás se deba a que no se explicó lo suficientemente claro que significa riesgo ni cuales eran las posibilidades de que este diagnóstico no fuera certero, lo que dejó una gran ansiedad y angustia en la madre.

- Problemas vivenciales: Están a la vista los problemas que acarrea en su vida diaria la inesperada información que recibió la mujer, ya que podemos suponer la tristeza, angustia y ansiedad que dejó en ella el conocer este riesgo elevado de síndrome de Down en su hijo.

PREGUNTA N°3

Comente el caso con su docente. ¿Le ha ocurrido esto alguna vez? ¿Qué hizo la paciente y qué hizo él (consejo) por su paciente?

Al conversar este caso clínico con nuestro docente nos cuenta que en su experiencia la mayoría de las madres que tienen un embarazo con alto riesgo de aneuploidía no se ha arrepentido de saber este riesgo, pero que sin embargo implica una gran carga emocional y mucha angustia por lo que es necesario ser muy asertivo para manejar este tipo de información, explicándole adecuadamente a la madre y también al padre lo que significan los resultados, que es sólo una probabilidad, pero que sin embargo si ellos lo desean existen otro métodos diagnósticos para confirmar una cierta patología, pero la mayoría de las parejas deciden no realizárselas y continuar el embarazo de forma normal.

PREGUNTA N°4

¿Qué otros exámenes se pueden derivar de la presente situación clínica? ¿Qué riesgos tienen? ¿Qué le aconsejaría?

De la presente situación clínica se pueden derivar exámenes tanto como para establecer de forma más certera el riesgo de aneuploidía o exámenes confirmatorios de estas patologías. Entre los primeros se encuentran los marcadores bioquímicos y ultrasonográficos mencionados en la pregunta número 1 y dentro de lo exámenes confirmatorios tenemos el estudio genético mediante las siguientes técnicas:

- Biopsia de vellosidad corial (BVC)

- Amniocentesis

- Cordocentesis

Los cuales no son inocuos y por lo tanto están reservados sólo para grupos de riesgo. Dentro de las complicaciones de estas técnicas podemos mencionar: pérdida de líquido amniótico, infección, hemorragia y pérdida fetal, la cual llega hasta 1% en la cordocentesis.

Por lo tanto como la paciente del caso clínico tiene alto riesgo de aneuploidía según el equipo médico del consultorio sería candidata a estas pruebas confirmatorias, sin embargo nosotros le aconsejaríamos que se realizara solamente si ella lo desea algunas pruebas, en primer lugar unas no invasivas como la obtención de marcadores bioquímicos (B-HCG, PAPP-A, estriol y A-FP) y en un segundo escalón realizarse estas otras pruebas invasivas. Obviamente explicándole con anterioridad la utilidad, ventajas y complicaciones de estas técnicas, ya que el conocer el diagnóstico de Síndrome de Down en una etapa prenatal, no cambia en mayor medida la conducta terapeútica, a no ser que el feto tenga alguna complicación que sea necesario reparar oportunamente como la atresia esofágica, ante lo cual el equipo médico debe estar preparado.

PREGUNTA N°5

Comente o investigue por los siguientes conceptos:

Yatrogenia verbal: La iatrogenia verbal ocurre cuando se dice lo que no debe decirse

1. Cuando es falso como producto de la ignorancia, ignorancia de no saber, no tener conciencia de lo que no se sabe.

2. Cuando no es oportuno.

3. Cuando se carece de la empatía necesaria.

4. Cuando no se sabe usar un lenguaje metafórico comprensible para el paciente.

5. Cuando no existe tiempo suficiente para que la comunicación médico/paciente pueda desarrollarse y asegurarse la comprensión por parte del paciente.

Derecho a ser informado: Es el derecho que toda persona tiene a conocer, en cualquier momento, qué se hace con sus datos personales. En el ámbito de la medicina consiste en que el enfermo tiene derecho a saber su diagnóstico, en qué consiste y la evolución, en caso de no ser tratada. Si decide ser tratado, deberá conocer cuáles son las alternativas de tratamiento y los efectos secundarios que éstos podrían ocasionarle.

Derecho a no saber: es la restricción al paciente de conocer su diagnóstico, evolución y/o pronóstico siempre y cuando este lo haya expresado con anterioridad. Ocurre en situaciones excepcionales como por ejemplo: Pacientes con cáncer terminal.

Desarrollo del Caso

1. ¿Cuales son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con la cesárea?

La bibliografía actual dice que no hay suficiente evidencia para evaluar los beneficios y riesgos de la vía por césarea por requerimiento materno, comparado con la vía por parto vaginal electiva. Cada una tiene sus propias ventajas y desventajas, sin embargo, la mayoría de estas, según los estudios, han tenido una baja calidad de evidencia.

Riesgos asociados a parto vaginal

maternos: desgarro del canal del parto, inversión uterina, rotura uterina.

neonatales: traumatismos del recién nacido, asfixia (por retención de hombros, etc), complicaciones por distocias.

En ambos pueden haber complicaciones producto de un parto con fórceps.

Riesgos asociados a cesárea

maternos: Infección, complicaciones antestésicas, lesión a vasos y hematomas (por prolongación de la incisión), lesiones de la vejiga e intestino, complicaciones pulmonares (embolismo por líquido amniótico), íleo paralítico, distensión vesical por atonía y dehiscencia de la herida operatoria.

neonatales: taquipnea transitoria del recién nacido, 0,4% de los RN tendrán laceraciones accidentales.

Los únicos con Evidencia moderada

HEMORRAGIA: la frecuencia de hemorragia postparto en cesárea electiva es menor que la reportada en comparación con la combinación de parto vaginal electivo y cesárea no electiva.

ESTADÍA EN EL HOSPITAL: La cesárea, sea planeada o no, requiere una hospitalización prolongada que el parto vaginal. Sin embargo, estos analisis son alterados al comparar cesáreas (tanto electivas como no electivas) versus todos los partos vaginales.

MORBILIDAD RESPIRATORIA: Mayor en la cesárea, que esta directamente relacionada con la edad gestacional del feto, por lo que la evidencia actual dice que la cesárea por requerimiento materno, no deberia ser realizada antes de las 39 semanas de gestación o sin verificación de madurez pulmonar, debido al significativo riesgo de complicaciones respiratorias neonatales.


2. ¿Cuales son los riesgos a futuro de una cesárea v/s un parto vaginal? ¿Puede la cesárea limitar la fertilidad futura?

2.1 Riesgos a futuro de una cesárea

Los riesgos dependen del tipo de cesárea y del número de éstas. Son rotura uterina, placenta previa, acretismo, sinequias uterinas si es que ocurre algún tipo de complicación con el alumbramiento y es necesario hacer legrado.

El riesgo de placenta previa es 2,6 veces mayor en las mujeres con cesárea previa. Este riesgo aumenta con cada cesárea subsiguiente. (CV. 1997). Por lo tanto no es recomendable la elección de la vía cesárea en mujeres que deseen tener muchos hijos, a excepción que tengan una condición médica (materno-fetal) que haga riesgoso un parto vaginal.

4,5% de las placentas previas son acretas en las pacientes sin cicatriz uterina. En cambio hasta un 8% de las placentas previas son acretas en las pacientes con cicatriz uterina. (LM. 1993)

Parto vaginal después de un parto por cesárea: el riesgo por rotura uterina en mujeres con cesárea transversal previa es de 0,2 a 1,5%. La evidencia publicada sugiere que los beneficios del parto vaginal después de una cesárea sobrepasan los riesgos en la mayoría de las muejeres con una cesárea previa. (A.C.O.G. 1999).

2.2 Riesgos a futuro de un parto vaginal

Uno de los riesgos más conocidos a largo plazo y uno de los más temidos por las mujeres es el prolapso de las estructuras intrapélvicas a través del meato urogenital, especialmente si el parto es instrumentalizado (uso de fórceps). También son factores de riesgo la macrosmía fetal, el trabajo de parto prolongado y las distocias de posición. Es muy importante también el número de partos por vía vaginal que tiene una mujer.

Como gran consecuencia del prolapso se puede mencionar la incontinencia urinara de esfuerzo, que merma considerablemente la calidad de vida de la mujer.

Sin embargo no podemos identificar al parto vaginal como único factor de riesgo, ya que se ha demostrado una proporción no menor de mujeres con prolapso que nunca han tenido un parto por esta vía.

2.3 Cesárea como limitante a la fertilidad futura

Estudios de cohorte han demostrado una reducción en embarazos posteriores en mujeres que se someten a cesárea, comparado con ellas que tuvieron partos vaginales. Sin embargo, este efecto se puede deber a una limitación voluntaria de la cantidad de hijos por parte de estas.

La cesárea es un procedimiento quirúrgico que no está exento de complicaciones; aunque la frecuencia de éstas sea baja, podemos esperar que produzcan en casos extremos limitaciones en cuanto a la fertilidad.

Algunas de estas complicaciones son:

- Sinequias post cesárea que podrían afectar el paso de los espermios a través de las tubas uterinas, dificultando la fecundación.

- Rotura uterina

- Histerectomía

Un aspecto que sin duda hay que tener en cuenta también es el número de cesáreas. No sería recomendable tener más de 3 cesáreas segmentarias, esto debido a la fibrosis y degeneración del segmento y a las múltiples adherencias entre estructuras abdominales que pueden producirse.

Por último, mencionar que el tipo de cesárea también puede limitar la posibilidad de embarazo con parto vía vaginal, ya que si existe el antecedente de cesárea corporal es indicación absoluta de cesárea.

3. ¿Existe algun problema ético-clínico en este caso?

Sí, existe un problema ético-clínico.

a) De existirlo lo puede identificar?

El problema consiste en la decisión que se debe tomar acerca de la vía del parto de este embarazo de 36 semanas que ha evolucionado de forma fisiológica y el médico tratante ha considerado por las condiciones materno-fetales que el embarazo debería resolverse por la vía vaginal, lo cual es opuesto a la decisión de la paciente que EXIJE una cesárea, debido al miedo que siente al enfrentarse a un parto vaginal y por las experiencias de otras mujeres que ha conocido y que han tenido complicaciones debido a la resolución de la vía vaginal del embarazo. Resumiendo hay una discordancia entre lo que piensan ambos actores acerca de la vía del parto, cada uno tiene su motivación y cree que su solución es la más indicada y segura.


b) Cuál es la opinión de los médicos obstetras con los que usted conversó sobre este caso? ¿Les ha ocurrido antes? ¿Cómo lo han resuelto?

Los dos docentes con los que conversamos nos relataron que en su práctica profesional se han encontrado muchas veces con casos similares, especialmente en la consulta privada, en que la mujer embarazada desea, solicita y a veces impone la finalización del parto por vía cesárea, generalmente fundado en un gran temor hacia el parto normal, el dolor implicado y las probables complicaciones a futuro (prolapso e incontinencia urinaria), sin embargo nos cuentan que en la mayoría de los casos se logra una adecuada consejería, mostrándole tantos los riesgos como beneficios del parto normal y la cesárea, y cuál es la mejor opción según el punto de vista médico tanto para ellas como para el recién nacido y por lo tanto la mujer cambia de parecer y opta por el parto normal, sin embargo hay otras mujeres que aún así insisten en una cesárea ante lo cual ellos han decidido realizársela, ya que consideran que la opinión de la paciente es bastante relevante y si ella está muy temerosa para enfrentar un parto vaginal, puede ser riesgoso. Sin embargo también consideran una opción válida derivar la paciente si el médico no se siente bien realizando una cesárea a una mujer que por indicación médica no la requiere.

La paciente es informada de los riesgos, los beneficios del parto vaginal y de la cesárea. Ella justifica su insistencia en operarse, basada en el principio de autonomía

Cree Ud que nos encontramos en un caso que se pueda invocar este principio de la bioética?

Si, creemos que la paciente puede invocar su derecho de autonomía, ya que es un principio inherente a la condición humana y de paciente el decidir o aceptar el tratamiento que un médico le ofrece. Hay algunas situaciones en que este principio puede ser obviado, como por ejemplo cuando el paciente no está en condiciones de ejercerlo como: niños muy pequeños, pacientes con enfermedades mentales, inconsciencia, riesgo vital, etc. En este caso, por el contrario, la paciente cursa con un embarazo normal, sin patologías agregadas o condiciones que indiquen de forma exclusiva una o otra vía del parto, esto sumado a que la evidencia que indicaría que la cesárea es más riesgosa para el binomio madre-hijo que el parto vaginal es insuficiente para que un médico logre desear siempre un parto vaginal, por lo que deberá evaluar cada caso en su contexto.

Por lo tanto cuando el médico no logra, en base a citerios clínicos, hacer un juicio sobre la mejor vía de parto, parece lícito que en la elección participe la preferencia o decisión de la madre, es decir, dando lugar a su autonomía.

Esta es una paciente competente?

Sí, lo cual se puede deducir acerca de la descripción de este caso clínico, cuando nos dicen que la paciente es abogado y ejerce su profesión, para lo cual es necesario una persona competente, lo que significa (según la RAE): "Que tiene las cualidades o conocimientos adecuados para hacer un trabajo o desempeñar una función", llevado al contexto podemos deducir que la paciente es competente para tomar alguna decisión acerca de su porvenir.

¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?
Antes de responder esta pregunta, revisemos algunos aspectos sobre la decisión médica. La decisión médica en este caso implica ciertos fines y medios, que son:
- El bien de sus pacientes, salud de la madre y de su hijo
- El medio es la vía de parto a elegir, teniendo en cuenta que ésta debe conducir en mejor forma a obtener una madre y un recién nacido sanos
- Un segundo fin es el bien para el propio médico, que puede ser más o menos noble.

Participa además en toda decisión médica el deseo del paciente, explicitado por éste o implícito en actitudes, a favor o en contra de la decisión que se está considerando. Esto representa la autonomía, en este caso de la madre y que no es otra cosa que la expresión del bien que ella ve para sí y/o para su hijo en una determinada vía de parto.

Teniendo claro qué aspectos están implícitos en una decisión médica podemos analizar este caso en particular.

En primer lugar, las posturas de ambas partes (médico y paciente) son divergentes en cuanto a la elección de la vía de parto. El médico plantea que la idea del parto por cesárea en una mujer cuyo embarazo cursa de forma normal es como "torcerle la mano a la naturaleza", lo cual denota una motivación inicial a rechazar la petición de la paciente. Este puede ser sin duda un conflicto de principios, como también puede generar conflicto la percepción que tiene el médico de "ser amenazado" por la paciente. Sin embargo, luego de una reflexión, el médico admite que el miedo que le genera a la futura madre el parto vaginal es un factor a tomar en cuenta en una próxima decisión por cuanto el bien de su paciente está tanto en el bienestar físico como mental.

¿Como procedería Ud. en esta situación?
Como primera medida volvería a conversar los riesgos y beneficios de ambas vías del parto a través de un consejo no-directivo que incorpore los valores y el contexto cultural de la mujer con sensibilidad a los intereses de la paciente, que puede ser en este caso, temor al dolor o temor a las complicaciones.

Luego si la paciente persiste con la idea de una cesárea a pesar de escuchar mi opinión como médico, en la cual le hago saber que ella por cursar un embarazo fisiológico, tiene altas posibilidades de tener un parto normal sin complicaciones para ella ni para el bebé; le practicaría una cesárea de todas maneras ya que aún no hay suficiente evidencia para evaluar los beneficios y riesgos de la vía por césarea por requerimiento materno, comparado con la vía de parto vaginal planeada.* Sumado a lo anterior, reiterar la validez del ejercicio de la autonomía de la paciente.

* NIH State-of-the-Science Conference Statement on Cesarean Delivery on Maternal Request

¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?

Posibles cursos de acción:

1. Resolución del embarazo por vía cesárea.

2. Derivar a otro médico si no es capaz de apoyar esta petición.