Desarrollo del Caso

1. ¿Cuales son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con la cesárea?

La bibliografía actual dice que no hay suficiente evidencia para evaluar los beneficios y riesgos de la vía por césarea por requerimiento materno, comparado con la vía por parto vaginal electiva. Cada una tiene sus propias ventajas y desventajas, sin embargo, la mayoría de estas, según los estudios, han tenido una baja calidad de evidencia.

Riesgos asociados a parto vaginal

maternos: desgarro del canal del parto, inversión uterina, rotura uterina.

neonatales: traumatismos del recién nacido, asfixia (por retención de hombros, etc), complicaciones por distocias.

En ambos pueden haber complicaciones producto de un parto con fórceps.

Riesgos asociados a cesárea

maternos: Infección, complicaciones antestésicas, lesión a vasos y hematomas (por prolongación de la incisión), lesiones de la vejiga e intestino, complicaciones pulmonares (embolismo por líquido amniótico), íleo paralítico, distensión vesical por atonía y dehiscencia de la herida operatoria.

neonatales: taquipnea transitoria del recién nacido, 0,4% de los RN tendrán laceraciones accidentales.

Los únicos con Evidencia moderada

HEMORRAGIA: la frecuencia de hemorragia postparto en cesárea electiva es menor que la reportada en comparación con la combinación de parto vaginal electivo y cesárea no electiva.

ESTADÍA EN EL HOSPITAL: La cesárea, sea planeada o no, requiere una hospitalización prolongada que el parto vaginal. Sin embargo, estos analisis son alterados al comparar cesáreas (tanto electivas como no electivas) versus todos los partos vaginales.

MORBILIDAD RESPIRATORIA: Mayor en la cesárea, que esta directamente relacionada con la edad gestacional del feto, por lo que la evidencia actual dice que la cesárea por requerimiento materno, no deberia ser realizada antes de las 39 semanas de gestación o sin verificación de madurez pulmonar, debido al significativo riesgo de complicaciones respiratorias neonatales.


2. ¿Cuales son los riesgos a futuro de una cesárea v/s un parto vaginal? ¿Puede la cesárea limitar la fertilidad futura?

2.1 Riesgos a futuro de una cesárea

Los riesgos dependen del tipo de cesárea y del número de éstas. Son rotura uterina, placenta previa, acretismo, sinequias uterinas si es que ocurre algún tipo de complicación con el alumbramiento y es necesario hacer legrado.

El riesgo de placenta previa es 2,6 veces mayor en las mujeres con cesárea previa. Este riesgo aumenta con cada cesárea subsiguiente. (CV. 1997). Por lo tanto no es recomendable la elección de la vía cesárea en mujeres que deseen tener muchos hijos, a excepción que tengan una condición médica (materno-fetal) que haga riesgoso un parto vaginal.

4,5% de las placentas previas son acretas en las pacientes sin cicatriz uterina. En cambio hasta un 8% de las placentas previas son acretas en las pacientes con cicatriz uterina. (LM. 1993)

Parto vaginal después de un parto por cesárea: el riesgo por rotura uterina en mujeres con cesárea transversal previa es de 0,2 a 1,5%. La evidencia publicada sugiere que los beneficios del parto vaginal después de una cesárea sobrepasan los riesgos en la mayoría de las muejeres con una cesárea previa. (A.C.O.G. 1999).

2.2 Riesgos a futuro de un parto vaginal

Uno de los riesgos más conocidos a largo plazo y uno de los más temidos por las mujeres es el prolapso de las estructuras intrapélvicas a través del meato urogenital, especialmente si el parto es instrumentalizado (uso de fórceps). También son factores de riesgo la macrosmía fetal, el trabajo de parto prolongado y las distocias de posición. Es muy importante también el número de partos por vía vaginal que tiene una mujer.

Como gran consecuencia del prolapso se puede mencionar la incontinencia urinara de esfuerzo, que merma considerablemente la calidad de vida de la mujer.

Sin embargo no podemos identificar al parto vaginal como único factor de riesgo, ya que se ha demostrado una proporción no menor de mujeres con prolapso que nunca han tenido un parto por esta vía.

2.3 Cesárea como limitante a la fertilidad futura

Estudios de cohorte han demostrado una reducción en embarazos posteriores en mujeres que se someten a cesárea, comparado con ellas que tuvieron partos vaginales. Sin embargo, este efecto se puede deber a una limitación voluntaria de la cantidad de hijos por parte de estas.

La cesárea es un procedimiento quirúrgico que no está exento de complicaciones; aunque la frecuencia de éstas sea baja, podemos esperar que produzcan en casos extremos limitaciones en cuanto a la fertilidad.

Algunas de estas complicaciones son:

- Sinequias post cesárea que podrían afectar el paso de los espermios a través de las tubas uterinas, dificultando la fecundación.

- Rotura uterina

- Histerectomía

Un aspecto que sin duda hay que tener en cuenta también es el número de cesáreas. No sería recomendable tener más de 3 cesáreas segmentarias, esto debido a la fibrosis y degeneración del segmento y a las múltiples adherencias entre estructuras abdominales que pueden producirse.

Por último, mencionar que el tipo de cesárea también puede limitar la posibilidad de embarazo con parto vía vaginal, ya que si existe el antecedente de cesárea corporal es indicación absoluta de cesárea.

3. ¿Existe algun problema ético-clínico en este caso?

Sí, existe un problema ético-clínico.

a) De existirlo lo puede identificar?

El problema consiste en la decisión que se debe tomar acerca de la vía del parto de este embarazo de 36 semanas que ha evolucionado de forma fisiológica y el médico tratante ha considerado por las condiciones materno-fetales que el embarazo debería resolverse por la vía vaginal, lo cual es opuesto a la decisión de la paciente que EXIJE una cesárea, debido al miedo que siente al enfrentarse a un parto vaginal y por las experiencias de otras mujeres que ha conocido y que han tenido complicaciones debido a la resolución de la vía vaginal del embarazo. Resumiendo hay una discordancia entre lo que piensan ambos actores acerca de la vía del parto, cada uno tiene su motivación y cree que su solución es la más indicada y segura.


b) Cuál es la opinión de los médicos obstetras con los que usted conversó sobre este caso? ¿Les ha ocurrido antes? ¿Cómo lo han resuelto?

Los dos docentes con los que conversamos nos relataron que en su práctica profesional se han encontrado muchas veces con casos similares, especialmente en la consulta privada, en que la mujer embarazada desea, solicita y a veces impone la finalización del parto por vía cesárea, generalmente fundado en un gran temor hacia el parto normal, el dolor implicado y las probables complicaciones a futuro (prolapso e incontinencia urinaria), sin embargo nos cuentan que en la mayoría de los casos se logra una adecuada consejería, mostrándole tantos los riesgos como beneficios del parto normal y la cesárea, y cuál es la mejor opción según el punto de vista médico tanto para ellas como para el recién nacido y por lo tanto la mujer cambia de parecer y opta por el parto normal, sin embargo hay otras mujeres que aún así insisten en una cesárea ante lo cual ellos han decidido realizársela, ya que consideran que la opinión de la paciente es bastante relevante y si ella está muy temerosa para enfrentar un parto vaginal, puede ser riesgoso. Sin embargo también consideran una opción válida derivar la paciente si el médico no se siente bien realizando una cesárea a una mujer que por indicación médica no la requiere.

La paciente es informada de los riesgos, los beneficios del parto vaginal y de la cesárea. Ella justifica su insistencia en operarse, basada en el principio de autonomía

Cree Ud que nos encontramos en un caso que se pueda invocar este principio de la bioética?

Si, creemos que la paciente puede invocar su derecho de autonomía, ya que es un principio inherente a la condición humana y de paciente el decidir o aceptar el tratamiento que un médico le ofrece. Hay algunas situaciones en que este principio puede ser obviado, como por ejemplo cuando el paciente no está en condiciones de ejercerlo como: niños muy pequeños, pacientes con enfermedades mentales, inconsciencia, riesgo vital, etc. En este caso, por el contrario, la paciente cursa con un embarazo normal, sin patologías agregadas o condiciones que indiquen de forma exclusiva una o otra vía del parto, esto sumado a que la evidencia que indicaría que la cesárea es más riesgosa para el binomio madre-hijo que el parto vaginal es insuficiente para que un médico logre desear siempre un parto vaginal, por lo que deberá evaluar cada caso en su contexto.

Por lo tanto cuando el médico no logra, en base a citerios clínicos, hacer un juicio sobre la mejor vía de parto, parece lícito que en la elección participe la preferencia o decisión de la madre, es decir, dando lugar a su autonomía.

Esta es una paciente competente?

Sí, lo cual se puede deducir acerca de la descripción de este caso clínico, cuando nos dicen que la paciente es abogado y ejerce su profesión, para lo cual es necesario una persona competente, lo que significa (según la RAE): "Que tiene las cualidades o conocimientos adecuados para hacer un trabajo o desempeñar una función", llevado al contexto podemos deducir que la paciente es competente para tomar alguna decisión acerca de su porvenir.

¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?
Antes de responder esta pregunta, revisemos algunos aspectos sobre la decisión médica. La decisión médica en este caso implica ciertos fines y medios, que son:
- El bien de sus pacientes, salud de la madre y de su hijo
- El medio es la vía de parto a elegir, teniendo en cuenta que ésta debe conducir en mejor forma a obtener una madre y un recién nacido sanos
- Un segundo fin es el bien para el propio médico, que puede ser más o menos noble.

Participa además en toda decisión médica el deseo del paciente, explicitado por éste o implícito en actitudes, a favor o en contra de la decisión que se está considerando. Esto representa la autonomía, en este caso de la madre y que no es otra cosa que la expresión del bien que ella ve para sí y/o para su hijo en una determinada vía de parto.

Teniendo claro qué aspectos están implícitos en una decisión médica podemos analizar este caso en particular.

En primer lugar, las posturas de ambas partes (médico y paciente) son divergentes en cuanto a la elección de la vía de parto. El médico plantea que la idea del parto por cesárea en una mujer cuyo embarazo cursa de forma normal es como "torcerle la mano a la naturaleza", lo cual denota una motivación inicial a rechazar la petición de la paciente. Este puede ser sin duda un conflicto de principios, como también puede generar conflicto la percepción que tiene el médico de "ser amenazado" por la paciente. Sin embargo, luego de una reflexión, el médico admite que el miedo que le genera a la futura madre el parto vaginal es un factor a tomar en cuenta en una próxima decisión por cuanto el bien de su paciente está tanto en el bienestar físico como mental.

¿Como procedería Ud. en esta situación?
Como primera medida volvería a conversar los riesgos y beneficios de ambas vías del parto a través de un consejo no-directivo que incorpore los valores y el contexto cultural de la mujer con sensibilidad a los intereses de la paciente, que puede ser en este caso, temor al dolor o temor a las complicaciones.

Luego si la paciente persiste con la idea de una cesárea a pesar de escuchar mi opinión como médico, en la cual le hago saber que ella por cursar un embarazo fisiológico, tiene altas posibilidades de tener un parto normal sin complicaciones para ella ni para el bebé; le practicaría una cesárea de todas maneras ya que aún no hay suficiente evidencia para evaluar los beneficios y riesgos de la vía por césarea por requerimiento materno, comparado con la vía de parto vaginal planeada.* Sumado a lo anterior, reiterar la validez del ejercicio de la autonomía de la paciente.

* NIH State-of-the-Science Conference Statement on Cesarean Delivery on Maternal Request

¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?

Posibles cursos de acción:

1. Resolución del embarazo por vía cesárea.

2. Derivar a otro médico si no es capaz de apoyar esta petición.