Caso 3

ABORTO

Paciente de sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquía. Signos vitales; PA 120/80, pulso 110 x min, FR 16 x min, T° 37,5°C.

En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.

Al examen se constata útero grávido de aproximadamente 2° mes de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.

· Pregunta N°1

o ¿Cuál es el (los) diagnóstico(s) más probable(s) de la paciente?

De acuerdo a la historia clínica y examen físico y ginecológico de esta paciente hay algunos diagnósticos que fácilmente podemos descartar como por ejemplo una amenaza de aborto ya que esta se define como metrorragia con o sin dolor hipogástrico de tipo cólico y en la especuloscopía es posible observar un cuello uterino con el OCI (orificio cervical interno) cerrado, que no es el caso de la paciente que presenta un OCI dilatado, sin embargo tampoco es un aborto inevitable ya que este no presenta expulsión de restos ovulares, como la paciente si presenta expulsión de restos ovulares puede corresponder a un aborto incompleto. También podríamos sospechar de otro diagnóstico que es aborto séptico, el cual tiene varios criterios diagnóstico como por ejemplo: aborto, fiebre > 38°C, flujo de mal olor, dolor pelviano, movilización dolorosa del cérvix, de lo anterior la paciente presenta un aborto, fiebre de 37,5°C, flujo de mal olor, dolor pelviano, por lo que podríamos decir que efectivamente está cursando con un aborto séptico en evolución. Para el último diagnóstico debemos tener presente la epidemiología de Chile en que la mayoría de los abortos sépticos son abortos provocados, aunque es posible encontrar otras causas como embarazo con DIU in situ y RPM de larga data, esto sumado al temor que siente la paciente al enfrentar a sus padres y contarles su condición. Por lo tanto podemos decir la paciente presenta un aborto provocado, incompleto y séptico en evolución.

Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo se requieren hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.

· Pregunta N°2

o ¿Qué debe hacer el médico?, ¿Qué valores y principios ve usted que están en conflicto?

El médico antes de tomar esta decisión que puede ser de suma trascendencia tanto a nivel familiar como médico-legal, debe reflexionar sobre los valores y principios que están en juego en esta situación. En primer lugar está el principio de la autonomía, ya que la paciente ha pedido expresamente que su secreto médico sea guardado, pero por otro lado se contrapone con el principio de la beneficencia, ya que si la paciente no es hospitalizada y tratada como corresponde puede tener su salud graves consecuencias, incluso un shock séptico y hasta la muerte. Como sabemos el secreto médico es una parte fundamental de la relación médico-paciente y debe respetarse siempre, salvo algunas excepciones y una de ellas es que el paciente no pueda tomar sus propias decisiones, ya que sea porque no es competente para hacerlo o no tiene la edad suficiente para ser responsable de sus acciones y decisiones, en este caso la paciente puede tener plena conciencia de sus actos y tener capacidad de discernimiento, pero es menor de edad y legalmente las decisiones médicas deben tomarlas sus representantes legales, en este caso sus padres. Por lo que nosotros creemos que el médico debe hablar con la paciente, a solas, explicarle cual es su estado de salud, sus complicaciones si no se trata de forma adecuada y oportuna y también hablar de los problemas médico-legales que pueden acarrear un aborto provocado en nuestro país, de forma que la paciente pueda decidir por su propia cuenta contarle a sus padres, de no ser ésta la situación creemos que el médico debe informar a los padres de la menor los diagnósticos a los que ha llegado, los posibles tratamientos, consecuencias y conseguir su consentimiento informado para hospitalizar a la paciente y realizar los exámenes necesarios para confirmar su estado y posterior tratamiento. Aunque como grupo creemos que si el médico logra establecer una buena relación con la paciente y logran tener una confianza adecuada, ella probablemente decidirá contarle a sus padres lo ocurrido y para eso el médico puede ayudarla bastante a enfrentar esta situación.

· Pregunta N°3

o ¿Cuáles diría usted que son las obligaciones del médico para…?

a) Con los padres ¿Qué derechos tienen? El médico tiene la obligación de dar a conocer a los padres la condición médica de su hija, las posibles opciones terapéuticas y los riesgos que corre con cada procedimiento que se le realice. Ya que creemos que los padres tienen el derecho a conocer el “por qué” de la hospitalización de su hija y no creemos que sea adecuado inventarles otro diagnóstico, ya que los padres con hijos menores de edad también forman parte de la relación médico-paciente, es más, se forma una triada (Médico-padres-paciente) que el médico debe respetar.

b) Con la paciente ¿Qué derechos tiene? La obligación del médico con la paciente es tratarla, no sólo la parte biomédica, sino incluirla en el modelo biopsicosocial de la medicina moderna, que implica tratar eficientemente su cuadro médico con mucha experticia y profesionalismo, haciendo todo lo que esté a su alcance para alcanzar la salud de la paciente. Sin embargo no debe olvidar la parte psicológica y social, en la se incluye apoyo emocional, empatía, educación, apoyo social.

c) Con la sociedad ¿Deberes del médico ante un aborto? En nuestro país el aborto es ilícito, por lo que el médico no debería permitir o realizar un aborto. Ante pacientes que le soliciten explícitamente que les realice uno, el debe educarlas sobre la ley de aborto y con mucha empatía solucionar dudas y temores que la paciente pueda presentar respecto a su embarazo, para lograr una mejor aceptación de él. Ante la situación descrita en el caso clínico el médico debería notificar la situación, ya que si no lo hace podría significar una penalización contra él.

· Pregunta N°4

Comente con su docente este caso y pregúntele si ha tenido alguna situación de confidencialidad que se oponga a otros principios. ¿Qué ha hecho?

Comentando este caso con un docente nos dice que como la paciente es menor de edad, el deber del médico es darle a conocer a los padres el diagnóstico de su hija, pero que en lo posible primero hay que hablar con la paciente y explicarle adecuadamente la situación y conversar con ella sus miedos e inquietudes para que ella pueda tomar la decisión por sí sola de contarle a sus padres su embarazo y posterior aborto; nos cuenta que en la mayoría de los casos la paciente accede a hablar con sus padres, pero con la ayuda del médico.